8. SALUD DE LA MADRE
La ENDSSR 2004
contiene información sobre aspectos relacionados a la salud
materna. Así como en las encuestas precedentes, uno de los
objetivos de este estudio es conocer los niveles de atención en
relación a la salud de la madre. Se presentan en este
capítulo los principales resultados referidos a temas como:
atención prenatal, protección antitetánica durante
embarazo, lugar de atención y tipo de asistencia profesional del
parto, tipo de parto, atención posparto de la madre y
detección oportuna del cáncer cérvico-uterino y
del cáncer de mamas. Esta información será de
vital importancia para los encargados de la elaboración de
políticas y programas de salud pública, ya que les
permitirá obtener un panorama real de la situación
general del país con relación a este tema.
8.1 Atención
Prenatal
La atención prenatal en forma periódica, temprana o
precoz y de ser posible integral, disminuye el riesgo de muerte, tanto
materna como perinatal y favorece una adecuada atención del
parto. En la presente sección se analiza el uso del control
prenatal, el lugar donde las madres recibieron su control prenatal, la
oportunidad y la frecuencia del mismo.
Del total de nacimientos ocurridos en el período marzo de 1999 a
febrero de 2004, en 94.2 por ciento de ellos, sus madres concurrieron
al control prenatal por lo menos una vez, Cuadro
8.1. Considerando que
en la ENSMI 98, el 88 por ciento tuvo al menos un control prenatal, se
logró un incremento de 6 puntos porcentuales en 6 años,
que se puede considerar estadísticamente significativo, con un
nivel de confianza del 95 por ciento. Este tipo de control es
más generalizado en madres con nivel de instrucción
superior (99.4 por ciento), para 12 y más años de
estudio, las que tienen condiciones económicas más
favorables (nivel socioeconómico alto, 98.7 por ciento), en
madres primerizas (97.2 por ciento) y de entornos urbanos (96.5 por
ciento).
Las madres de Gran Asunción y Centro Sur acudieron a los
controles en un 95.9 y 97 por ciento, respectivamente. Es de considerar
que el 83.2 por ciento de las madres sin educación o con hasta 2
años aprobados de estudio tuvo por lo menos un control prenatal.
Lugar del Control Prenatal
El Cuadro
8.1 presenta la distribución porcentual del lugar
donde las madres recibieron su control prenatal. A nivel del
país, el 71.9 por ciento utilizó los servicios del sector
público, el 18.1 por ciento de las mujeres embarazadas
recibió atención en el sector privado, 4.2 acudió
a otro lugar y el 5.8 por ciento no asistió a ningún
control.
Según las regiones, en las coberturas se observan
comportamientos porcentuales diferentes entre establecimientos del
sector público y privado. Los controles en el sector privado
fueron más comunes en Gran Asunción y Este (25.2 y 23.8
por ciento, respectivamente), comparado con controles en el sector
público que se concentraron más en Centro Sur (83.7 por
ciento) y Norte (77.5 por ciento).
Considerando el idioma hablado en el hogar, las madres que hablan
habitualmente guaraní en la casa son las que más se hacen
controles en el sector público (79.9 por ciento) en
comparación a las que acudieron al sector privado (7.2 por
ciento). De acuerdo al nivel socioeconómico, solamente el 6.7
por ciento del nivel más bajo se hicieron controles del
embarazo en el sector privado, mientras que el 25.8 y 52.6 por ciento
de los niveles alto y muy alto, respectivamente, utilizó
servicios de este sector.
Es importante señalar que 1 de cada 10 mujeres de 15 a 19
años de edad nunca acudió a ningún control
prenatal, esta misma relación se da en madres que residen en la
región Norte o que solo hablan guaraní en la casa. La
situación es más desfavorable en mujeres sin
educación o que apenas terminaron el segundo grado del nivel
inicial, donde 1 de cada 6 mujeres con estas características
nunca fue a un control prenatal.
Número de Controles
Prenatales
Las "Normas de Atención del embarazo, parto, puerperio y
recién nacido", componentes de la "Iniciativa Maternidad Segura"
del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, definen que
el número de controles mínimos aplicando el enfoque de
riesgo obstétrico debe ser de 6, solo a efectos de
comparación con encuestas precedentes que consideraban 5 y
más, se tomará éste como el número adecuado
de controles para el análisis.
En el Cuadro
8.2 y Gráfico
8.1, se observa que a nivel nacional,
para el 5.8 por ciento de los nacimientos, las madres no hicieron
ningún control prenatal, el 1.6 por ciento realizó uno
solo, 12.5 por ciento acudió a dos o tres controles y 7.5
por ciento realizó cuatro. En el 71.3 por ciento de los
nacimientos, las madres cumplieron con el número de 5 y
más controles.
Comparando el porcentaje de nacimientos cuyas madres cumplieron con 5 y
más controles encontrados en la ENDSSR 2004, con encuestas
anteriores ENDSR 95/96 (57.4 por ciento) y ENSMI 98 (55.7 por ciento),
se logró un incremento de alrededor de 15 puntos porcentuales.
En la ENDSSR 2004, se encontró una situación menos
favorable en áreas rurales, donde solamente 58.9 por ciento de
las mujeres embarazadas tuvo controles suficientes. Según los
datos por regiones, el problema de no tener controles adecuados es
más apremiante en el Norte, donde solo el 48.6 por ciento de las
madres han tenido 5 y más controles, Cuadro
8.2.
Educación
Las madres sin instrucción o con apenas 2 años de estudio
y las que no terminaron la primaria, con 3 a 5 años de estudio,
están lejos de alcanzar los niveles adecuados de control
prenatal (5 y más), menos de la mitad 46 y 49.8 por ciento,
respectivamente, para ambos grupos mencionados. Lo mismo ocurre para
nacimientos de madres que solo hablan guaraní (53.2 por ciento),
pertenecen al nivel socioeconómico bajo (52.6 por ciento) y de
paridez mayor a 5 hijos (47 por ciento).
Trimestre al Primer
Control Prenatal
Las Normas establecidas por el MSP y BS citadas anteriormente
también definen para que el control prenatal cumpla con el
requerimiento de ser "precoz" la primera atención debe darse en
el primer trimestre de embarazo, es decir antes de las 12 semanas de
gestación. En el Cuadro
8.2, los datos a nivel total indican que
solamente en el 68.6 por ciento de los nacimientos, las mujeres
recibieron atención prenatal en el primer trimestre, la cuarta
parte (25.3 por ciento) en el segundo o tercer trimestre y el 5.8 por
ciento no recibió ningún control. La asistencia al primer
control de manera tardía (en el 2do. o 3er. trimestre) es mayor
en el área rural (30.9 por ciento), en la región Norte
(34.8 por ciento), y entre las mujeres menos educadas (34.4 por ciento,
para mujeres con 0 a 2 años de educación), del nivel
socioeconómico bajo (34.4 por ciento), que hablan habitualmente
guaraní (33.5 por ciento) y que tienen mayor paridez.
8.2 Vacuna
Antitetánica Durante el Embarazo
Es importante la aplicación de la vacuna antitetánica
durante el embarazo, ya que ayuda a la mujer a prevenir el
tétano obstétrico y al niño el tétano
neonatal. La importancia de esta vacuna es mayor para los partos no
atendidos profesionalmente y en zonas de alta prevalencia.
Para cada nacimiento, en el período marzo de 1999 a febrero de
2004, se le preguntó a la madre si le habían aplicado la
vacuna antitetánica durante el embarazo, la información
presentada proviene de la referencia de la madre. A nivel nacional, la
ENDSSR 2004 encontró una cobertura con protección
antitetánica en 93.6 por ciento de los embarazos ocurridos en el
período mencionado, Cuadro
8.3, cifra que resulta más de
3 puntos porcentuales mayor a la registrada en la ENDSR 95/
96. Esto es más común entre madres de áreas
urbanas, Gran Asunción y Centro Sur, todos con un porcentaje de
95.1 por ciento. Las madres que hablan solo guaraní tienen el
menor porcentaje (90.6 por ciento) en cuanto a la aplicación de
la vacuna antitetánica en la ENDSSR 2004. Sin embargo en la
ENDSR 95/96 la menor proporción de madres con vacuna
antitetánica se encontró en mujeres que hablaban otro
idioma distinto al español o guaraní (77.6 por ciento).
8.3 Lugar de
Atención y Tipo de Asistencia Profesional del
Parto
El porcentaje de partos realizados en instituciones es aún bajo
en Paraguay aunque se ha demostrado un incremento, pasando de 56.3 por
ciento en 1998 a 74.1 por ciento en 2004, diferencia que resulta
estadísticamente significativa con un nivel de confianza del 95
por ciento. A nivel de regiones se pueden observar en el Gráfico
8.2, las diferencias en el porcentaje de partos institucionales que
van
desde 92 por ciento en Gran Asunción a 59.9 por ciento en la
región Norte.
Lugar del Parto
Los partos fueron realizados en un 45.1 por ciento en servicios del
Ministerio de Salud, en un 16 por ciento en Sanatorios o
clínicas privadas, en un 7 por ciento en el IPS y en 5.9 por
ciento en otras instituciones como la Cruz Roja, Hospital Materno
Infantil de la Facultad de Ciencias Médicas o la Sanidad Militar
o Policial, Cuadro
8.4.
En el Cuadro
8.5 se presenta información sobre el porcentaje de
los partos de los nacidos vivos entre marzo de 1999 a febrero de 2004,
que fueron institucionales y domiciliarios. Para los institucionales se
presenta el porcentaje en instituciones públicas y privadas, y
para los partos domiciliarios presenta información sobre
quién asistió al parto.
Partos Institucionales
A nivel del país, el 58.1 por ciento de los partos ocurrieron en
instituciones públicas y el 16 por ciento en instituciones
privadas, acumulando estas cifras y como se ha mencionado
anteriormente, se tiene que casi las tres cuartas partes (74.1 por
ciento) de los partos fueron institucionales. Los partos
institucionales son más comunes en áreas urbanas (84.9
por ciento) y Gran Asunción (92 por ciento), para las mujeres
con educación secundaria o superior (94.3 por ciento) y las que
hablan español (91.3 por ciento) y para los primeros partos de
una mujer (83.1 por ciento).
Partos Domiciliarios
El 21.3 por ciento de las madres tuvo su parto en el domicilio, sea con
obstetras profesionales de la salud (3.1 por ciento) o con parteras
empíricas (15.8 por ciento); los demás partos
domiciliarios fueron con familiares (1.9 por ciento) o solas y sin
asistencia (0.5 por ciento). Los partos domiciliarios con una partera
son más frecuentes en áreas rurales (25.4 por ciento), en
la región Norte (27.6 por ciento), y para mujeres menos educadas
(33.5 por ciento) y con nivel socioeconómico bajo (28.8 por
ciento). Cabe mencionar que 5.9 por ciento de las mujeres sin
educación o con apenas 2 años de educación tuvo su
parto sin asistencia adecuada, es decir, sin asistencia profesional,
debido a que se encontraba sola (1.1 por ciento) o fue asistida
solamente por familiares (4.8 por ciento).
Asistencia Profesional del
Parto
En el Cuadro
8.6 se presentan más detalles sobre la
profesión de la persona que asistió a los partos
institucionales (se excluye del análisis a los partos ocurridos
en la casa). La atención profesional del parto se presta con
médicos (63.2 por ciento), obstetras profesionales (32.9 por
ciento) y enfermeras (3.4 por ciento). En áreas urbanas,
aproximadamente en 7 de cada 10 partos institucionales, fueron
médicos quienes prestaron asistencia, mientras que en
áreas rurales esa situación se da solo en 5 de cada 10
partos. Es de considerar la atención de la obstetra en zonas
rurales (40.8 por ciento) y en regiones específicas como Norte
(46.4 por ciento) y Centro Sur (37.1 por ciento). En el Gráfico
8.3 se observa que la atención de médicos aumenta
cuando
la madre tiene más años de estudio y pertenece al nivel
socioeconómico alto.
8.4 Tipo de Parto
Cesáreas
Los resultados de la ENDSSR 2004 presentados en el Cuadro
8.7 indican
que el 26.9 por ciento de todos los partos fue por cesárea,
presentando un incremento del 63 por ciento desde 1998, donde el
porcentaje era de 16.5 por ciento. Dado que el 74.1 por ciento de los
partos fueron institucionales y que todos los partos por cesárea
son institucionales, la proporción de cesáreas que
resulta de los partos institucionales es de 36.3 por ciento.
Área y Región
El porcentaje de cesáreas de todos los nacidos vivos en el
período marzo de 1999 a febrero de 2004 es mayor en áreas
urbanas (35.9 por ciento) que en las áreas rurales (15.6 por
ciento), una diferencia de alrededor de 20 puntos porcentuales. El
porcentaje de partos por cesárea entre todos los partos, tiene
un valor más elevado en el Gran Asunción (40.7 por
ciento) y la región Norte presenta el menor porcentaje (12 por
ciento).
Educación, Nivel
Socioeconómico e Idioma
El porcentaje de partos por cesárea entre todos los partos
aumenta conforme es mayor el nivel educativo de las mujeres, pasando de
12.1 por ciento entre las que tienen entre 0 a 2 años de estudio
a 53.4 por ciento entre las que tienen 12 años y más de
educación. Las madres que hablan solo guaraní en la casa
tienen las cifras más bajas de cesárea (12.9 por ciento),
en cambio, las que hablan solo el idioma español alcanza a 43.5
por ciento. En cuanto a las condiciones económicas, se puede
mencionar que la proporción de cesáreas aumenta con el
nivel socioeconómico, subiendo de 11.9 por ciento para el nivel
bajo a 52.6 por ciento en el nivel alto, Gráfico
8.4.
Cabe mencionar que la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), en su Plan Acción Regional para la Reducción de la
Mortalidad Materna en las Américas, citado en el Boletín
de la OPS Vol.110, Nº5, expresa que "se procurará reducir
el número de cesáreas a menos del 15 por ciento del total
de partos".
8.5 Atención
Posparto de la Madre
El control posparto adquiere vital importancia en la atención de
la salud reproductiva, ya que permite identificar alguna morbilidad
materna debida especialmente a las condiciones de atención del
parto y procurar su oportuno tratamiento, particularmente cuando dicho
control es "precoz" (dos semanas después del parto) y en todos
los casos, porque para el período de lactancia, permite
aconsejar medidas de planificación familiar apropiadas y de
acuerdo con los deseos y las necesidades de las usuarias.
Control Posparto
Con el objetivo de analizar el control posparto de la madre, entre
todos los nacimientos ocurridos 5 años antes de la encuesta, se
seleccionó en forma aleatoria un/a hijo/a nacido/a vivo/a en el
período marzo de 1999 a febrero de 2004. El Cuadro
8.8 presenta
información sobre el porcentaje de los partos de los nacidos
vivos en el período mencionado que fueron seguidos por
atención posparto de la madre, el lugar donde obtuvo la
atención y el tiempo transcurrido entre el parto y la
atención posparto. En total, el 68.5 por ciento de los partos
fue seguido por atención posparto de la madre; 77.6 por ciento
en áreas urbanas y 57.3 por ciento en áreas rurales. La
atención posparto es más frecuente para mujeres que
tuvieron partos institucionales (78.7 por ciento) con relación a
aquellas que tuvieron partos domiciliarios (31.7 por ciento).
El 21.5 de las que tuvieron control posparto lo recibió en una
institución privada, porcentaje que asciende con el nivel
educativo de la mujer, pasando de 6.9 por ciento entre las que tienen
entre 0 a 5 años de estudio, hasta 43.2 por ciento entre las que
tienen 12 y más años aprobados de estudio. El 72.8 por
ciento obtuvo la atención posparto de una institución
pública y 5.7 por ciento de una partera u otro lugar.
Tiempo del Control Posparto
El 9.4 por ciento de los controles pospartos obtenidos ocurrieron en la
primera semana después del parto, 62.1 por ciento dentro de las
dos semanas siguientes y 17.2 por ciento en el mes después del
parto. Las que tuvieron partos institucionales, concurrieron al control
posparto de manera más temprana en comparación a las que
tuvieron partos domiciliarios. Alrededor del 90 por ciento de los
controles pospartos de partos institucionales ocurrieron en el primer
mes, comparado con 79.4 por ciento para partos domiciliarios en el
mismo período.
8.6 Detección
Oportuna del Cáncer Cérvico-Uterino
y Cáncer de Mamas
Cáncer
Cérvico-Uterino
El cáncer de cuello uterino es una patología
neoplásica maligna frecuente y constituye una de las causas
principales de enfermedad y muerte por cáncer en las mujeres.
Con el fin de conocer aspectos relacionados al conocimiento y uso de
los servicios que competen a esta patología, a todas las mujeres
con experiencia sexual se les preguntó si alguna vez
habían escuchado hablar del examen de Papanicolaou (PAP), y si
se habían hecho alguna vez el examen para detección
oportuna del cáncer de cuello uterino, mediante la toma de
citología para el examen de PAP. Si se había realizado el
examen, se les preguntó el lugar de obtención y
cuánto tiempo había pasado desde la última vez.
Conocimiento y
Realización del Examen de PAP
Los resultados observados en el Cuadro
8.9 señalan que casi la
totalidad (98.8 por ciento) de las mujeres con experiencia sexual han
oído hablar de PAP, de las cuales el 69.6 por ciento se ha
realizado el examen alguna vez. Las cifras son más bajas en las
regiones Norte (54.8 por ciento) y Este (62.7 por ciento). Cabe
resaltar que solo el 44.6 por ciento de las mujeres con experiencia
sexual entre 15 a 24 años de edad se ha realizado el PAP. Como
se puede observar en el Gráfico
8.5, el valor aumenta entre
mujeres de mayor edad y con nivel socioeconómico muy alto.
Lugar de
Realización del Examen de PAP
El Cuadro
8.10 muestra que el 73.2 por ciento de las que se han hecho
el examen, lo habían realizado en los últimos dos
años. En áreas urbanas el valor es 76.7 por ciento,
comparado con 66.4 por ciento en las áreas rurales. El Gráfico
8.6 muestra que la mayoría de los exámenes
fueron realizados en una institución del sector público
(67.4 por ciento), una cuarta parte (25.8 por ciento) en el sector
privado, un 3.1 por ciento en Argentina o Brasil y 2.8 por ciento en
las clínicas del CEPEP. El sector público tiene
más cobertura en áreas rurales, en el Norte y Centro Sur,
y entre mujeres más jóvenes. Se observa además que
las mujeres con más nivel educativo y las que pertenecen al
nivel socioeconómico alto, tuvieron sus exámenes en mayor
proporción en el sector privado. Del total de mujeres que se han
hecho el examen, el 88.3 por ciento recibió el resultado, en
áreas urbanas la proporción llega al 91.3 por ciento y en
áreas rurales al 82.6 por ciento. Según regiones, la
proporción varía del 83.8 por ciento en Norte a 92.2 por
ciento en Gran Asunción.
Razones para No Realizarse
el Examen de PAP
A las mujeres de 15 a 44 años de edad con experiencia sexual que
nunca se han hecho el examen de PAP se les preguntó la
razón principal por la cual no se habían hecho. En el Cuadro
8.11 se observa que la más mencionada por las mujeres
fue: "no lo considera necesario" (41.2 por ciento), seguido de "falta
de información" (17.5 por ciento) y "por vergüenza" (14.5
por ciento). Según área y región de residencia
también se observa la misma tendencia. Con relación al
nivel educativo, podemos observar que las proporciones para la
razón más mencionada aumentan a medida que la mujer es
más educada, pasando de 34.6 por ciento entre las que tienen 0 a
5 años de estudio a 47.9 por ciento para las que tienen 12 y
más años de estudio.
Cáncer de Mama
Otro punto importante vinculado a la salud de las mujeres es el
cáncer de mama, que afecta a un gran número de mujeres en
todo el mundo. La mamografía es considerada la indicación
más efectiva en la detección del cáncer de mama,
seguida del examen clínico de mamas, estrategias en las cuales
se centran las acciones preventivas. En el diseño del
cuestionario se consideró relevante indagar sobre el autoexamen
de mamas, ya que puede ser una medida simple y efectiva que la mujer
puede realizar sin costo alguno para detectar signos que puedan
asociarse, en forma precoz, a un posible problema oncológico.
Para ello, a todas las mujeres con experiencia sexual se les
preguntó si habían oído hablar del cáncer
de mama (del seno o de los pechos), y a quienes respondieron
afirmativamente se les preguntó si en alguna consulta de salud
les habían examinado los pechos. Además se indagó
a quienes han oído hablar de dicho estudio, si les habían
enseñado a hacerse el autoexamen de mamas.
Conocimiento y
Realización del Examen de los Senos
Según los resultados mostrados en el Cuadro
8.12, el 97.2 por
ciento respondió que ha oído hablar del cáncer de
mama, el conocimiento es generalizado teniendo en cuenta las
áreas y regiones de residencia, dado que los porcentajes superan
el 90 por ciento. Al 31.7 por ciento de las mujeres que afirmaron haber
oído hablar del cáncer de mama le han practicado el
examen de los pechos en alguna consulta médica. La
práctica del examen es más común en áreas
urbanas (35.7 por ciento) que las rurales (23.9 por ciento), así
mismo entre las mujeres residentes en Gran Asunción (37.6 por
ciento), las que tienen 12 y más años de estudio (43.6
por ciento) y las de más edad (38.9 por ciento). Del total de
mujeres que han oído hablar del cáncer de mama el 48.1
por ciento reportó que le habían enseñado a
examinarse los pechos, según área de residencia, el 56.1
por ciento corresponde al área urbana, mientras que en
áreas rurales la proporción es alrededor de un tercio
(32.5 por ciento).
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